Historia Clínica | Nutriologo Angel Espino

Datos personales

Empecemos por conocerte un poco.

Nombre completo *

Fecha de nacimiento *

Edad *

Nacionalidad

Sexo *

Estatura (cm) *

Peso actual (kg) *

Ocupación

Número de celular *

Motivo de consulta *

Datos clínicos

Esto nos ayuda a diseñar un plan seguro para ti.

Enfermedades diagnosticadas

Medicamento(s) que consume actualmente

Frecuencia

Dosis

¿Cuenta con alguna prótesis?

Sí

No

Tipo de prótesis

Peso de la prótesis (kg)

¿Presenta embarazo actualmente? (en caso de ser de sexo femenino)

Sí

No

No aplica

Semanas de embarazo

Peso pregestacional (kg)

Peso actual durante el embarazo (kg)

Indicadores clínicos y antecedentes familiares

Marca todo lo que aplique en tu caso.

Datos ginecológicos (si aplica)

Anticonceptivos orales

Reemplazo hormonal

Menopausia o climaterio diagnosticada

Otro

Alimentación actual

Cuéntame cómo es un día típico para ti.

Recordatorio de 24 horas

Desayuno

* Indica qué desayuna

Colación (matutina)

Comida

Colación (vespertina)

Cena

* Indica qué cena

Notas / otro

Costumbres alimentarias

¿Cuántos tiempos de comida hace al día? *

1

2

3

4

5

6

¿Tiene problemas para deglutir alimentos?

Sí

No

¿Quién prepara sus alimentos?

Tiempo que dedica a preparar sus alimentos

¿Con qué grasa prepara sus alimentos? *

¿Agrega sal a los alimentos ya servidos?

Sí

No

Preferencias y estilo de vida

Últimos detalles antes de tu primera consulta.

Preferencias alimentarias

Top de proteínas *

Pollo

Res

Carne molida

Atún

Pescado

Cerdo

Huevo

Legumbres

Top de cereales *

Tortilla

Pasta

Arroz

Papa

Avena

Tostadas

Camote

Pan

Top de frutas *

Manzana

Plátano

Papaya

Melón

Sandía

Fresas

Mango

Uvas

Verduras que más consume o le gustan *

Zanahoria

Brócoli

Espinaca

Lechuga

Jitomate

Pepino

Calabaza

Chayote

Alimentos que desea evitar / no le gustaría incluir en su plan

Platillos favoritos

Alergias o intolerancias alimentarias

Ayuno voluntario

¿Realiza periodos de ayuno voluntario?

Sí

No

Consumo y frecuencia de sustancias

Apetito, estrés y sueño

Nivel de apetito — mañana 5/10

Nivel de apetito — tarde 5/10

Nivel de apetito — noche 5/10

Nivel de estrés *

Bajo

Medio

Alto

Calidad del sueño *

Buena

Normal

Mala

Horas de sueño en promedio *

Factores de actividad física

Últimos detalles antes de tu primera consulta.

¿Realiza actividad física?

Sí

No

¿Qué tipo de actividad física o deporte(s) practica?

¿Qué tan intenso considera su entrenamiento?

Muy ligera

Ligera

Moderada

Activa

Muy activa

Duración promedio por sesión

Frecuencia semanal

Suplementación

¿Consume suplementos actualmente?

Sí

No

Suplemento	Dosis	Frecuencia	Tiempo consumiéndolo

Datos personales

Datos clínicos

Indicadores clínicos y antecedentes familiares

Alimentación actual

Recordatorio de 24 horas

Costumbres alimentarias

Preferencias y estilo de vida

Preferencias alimentarias

Ayuno voluntario

Consumo y frecuencia de sustancias

Apetito, estrés y sueño

Factores de actividad física

Suplementación

¡Listo, paciente!